Fallbeispiele für den Einsatz von Fidaxomicin im Extended-Pulsed Schema

Klinische Ausgangssituation und initialer Verlauf

Ein 52-jähriger Mann wurde mit hydropischer Dekompensation bei bekannter Child-C Leberzirrhose und spontan-bakterieller Peritonitis extern hospitalisiert. Zur Behandlung der spontan-bakteriellen Peritonitis erhielt er eine antiinfektive Therapie mit Ceftriaxon 1x 2 g für 5 Tage. Im Verlauf entwickelte der Patient Diarrhöen mit Nachweis von Clostridioides difficile-Toxin mittels Enzymimmunoassay im Stuhl, womit die Diagnose einer Clostridioides difficile-Infektion (CDI) gestellt wurde.  Im externen Krankenhaus wurde hierauf Ceftriaxon beendet und Metronidazol 3x 500 mg p.o. begonnen. Dies erbrachte keine wesentliche klinische Besserung, sodass nach vier Tagen eine Umstellung auf Vancomycin 4x 125 mg per os erfolgte. Nach 10-tägiger Behandlung wurde der Patient in die häusliche Versorgung entlassen.

Erstes Rezidiv

Kurze Zeit später präsentierte sich der Patient mit Bauchschmerzen und erneuten Diarrhöen. Die Diagnostik zeigte sonographisch wieder erheblichen Aszites und im Stuhl ließ sich neuerlich C. difficile-Toxin nachweisen. Es erfolgte eine antiinfektive Therapie mit Fidaxomicin (2× 100 mg oral über 10 Tage). Ein CT-des Abdomens, durchgeführt aufgrund von zunehmenden Rückenschmerzen, zeigte eine schwere Kolitis und eine Nabelhernie mit einer inkarzerierten Dünndarmschlinge. Darüber hinaus bestätigte sich der Aszites und es stellte sich der Verdacht auf ein Nierenzellkarzinom der rechten Niere. Eine Aszitespunktion schloss eine neuerliche spontan-bakterielle Peritonitis aus.

Unter der Fidaxomicin-Therapie sistierte die Diarrhö mit Normalisierung der Leukozytose und Abfall des CRP. Die Nabelhernie reponierte sich spontan. Der Patient konnte nach deutlicher klinischer und laborchemischer Besserung in die Häuslichkeit entlassen werden.

Zweites Rezidiv und schwere Komplikation

Zwei Tage nach Beendigung der Fidaxomicin-Therapie traten erneut Diarrhöen auf. Am darauffolgenden Tag stellte sich der Patient mit intensivsten Bauchschmerzen in der Notaufnahme vor. Ein durchgeführtes CT-Abdomen wies freie Luft nach, mit punctum maximum im rechten Mittelbauch. Es lag somit der hochgradige Verdacht auf eine Hohlorganperforation vor. Eine explorative Laparotomie offenbarte eine Zökumperforation mit eitriger Peritonitis. Es wurde eine Hemikolektomie rechts durchgeführt, mit Kolonblindverschluss nach Hartmann und Anlage eines terminalen Ileostomas. Die pathologische Untersuchung bestätigte die Perforation im Bereich des Zökums. Eine alternative Ursache wie beispielsweise eine Ischämie konnte als Auslöser der Perforation ausgeschlossen werden, sodass die CDI als alleinige Ätiologie angenommen wurde. Für den Patienten war eine mehrtägige intensivmedizinische Behandlung notwendig, mit begleitender antiinfektiver Therapie mit Piperacillin/Tazobactam 4x 4,5 g i.v. und Anidulafungin 1x 100 mg i.v.

Parallel wurde ein extended-pulsed Fidaxomicin-Schema gestartet. Der Patient wurde nach neun Tagen mit einem Entlassrezept für die kontinuierliche Fortführung alle 48 Stunden in die ambulante Versorgung entlassen. Der Patient hat die Therapie sehr gut vertragen und stellte sich mit keinem Rezidiv einer CDI mehr vor. Bezüglich des Verdachtes auf ein Nierenzellkarzinom wurde der Patient ambulant urologisch angebunden. Nach drei Monaten erfolgte eine Evaluation hinsichtlich einer Stomarückverlagerung.

Conclusio

Dieser Fall verdeutlicht, dass die initiale Therapie mit Metronidazol bei Clostridioides difficile-Infektion nicht mehr dem Stand der Wissenschaft entspricht. Nach der aktualisierten ESCMID-Leitlinie von 2021 ist Fidaxomicin aufgrund des deutlich geringeren Rezidivrisikos das Mittel der ersten Wahl für erstmalig auftretende und rezidivierende CDI-Episoden. Metronidazol sollte nur dann zum Einsatz kommen, wenn eine Erstlinientherapie mit Fidaxomicin oder alternativ Vancomycin nicht zur Verfügung stehen.

Das Verhindern von Rezidiven ist entscheidend, um schwerwiegende Komplikationen möglichst zu vermeiden. Schwere Komplikationen wie toxisches Megakolon, Kolonperforation und konsekutive Peritonitis erfordern intensivmedizinische Behandlungen mit erheblicher Morbidität und Mortalität. Aber auch Rezidive einer CDI ohne Notwendigkeit der intensivmedizinischen Behandlung sind eine Belastung für Patient, als auch für das Gesundheitssystem. Deshalb sollte die Behandlung einer CDI-Infektion von Beginn an mit einer Therapie der ersten Wahl erfolgen und kann nach gehäuften Rezidiven auch im Extended-Pulsed Schema erfolgen.

Disclaimer: Bei dem präsentierten Fallbeispiel handelt es sich um eine fiktive Patientenkasuistik.

Klinische Ausgangssituation und Vorerkrankungen

Eine 62-jährige Frau mit vorbekannter Mycosis fungoides (kutanes T-Zell-Lymphom) wurde zunächst bei Vd.a. Kolonkarzinom des Zökums, welches im Staging-CT aufgrund des kutanen T-Zell-Lymphoms detektiert wurde, hospitalisiert. Die Patientin erhielt bereits seit Jahren eine topische Steroidtherapie zur Behandlung ihrer dermatologischen Erkrankung und darüber hinaus eine wöchentliche subkutane Methotrexat-Therapie (15 mg), ergänzt durch Folsäure als prophylaktisches Regime. Im Staging des Kolonkarzinoms wurden keine Fernmetastasen nachgewiesen, weshalb eine rechtsseitige Hemikolektomie in kurativer Intention durchgeführt wurde. Im postoperativen Verlauf wurde eine adjuvante Therapie mit Capecitabin 1.250 mg/m² für 14 Tage, wiederholt alle 21 Tage für 8 Zyklen, empfohlen.

Entwicklung der CDI und intensivmedizinische Komplikation

Nach dem dritten Behandlungszyklus Capecitabin, wobei die Methotrexat-Therapie präventiv pausiert worden war, entwickelte die Patientin profuse Diarrhöen. Die Diagnostik mittels Enzymimmunoassay zeigte einen positiven Nachweis von Clostridioides difficile-Toxin im Stuhl. Die Diagnose einer Clostridioides difficile-Infektion (CDI) wurde gestellt und eine Therapie mit Fidaxomicin p.o. initiiert. Am 5. Krankenhaustag verschlechterte sich der klinische Zustand der Patientin akut. Sie entwickelte eine respiratorische Insuffizienz, die eine notfallmäßige Aufnahme auf die Intensivstation erforderlich machte. Die durchgeführte Computertomographie des Thorax und Abdomens zeigte einerseits eine ausgeprägte Kolitis, andererseits diffuse atypische Infiltrate des Lungenparenchyms beidseits. Nach Intubation wurde eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage durchgeführt. Die mittels PCR durchgeführte diagnostische Untersuchung wies Pneumocystis jirovecii in hoher Kopienzahl nach, was auf eine opportunistische Pneumonie hindeutete.

Therapie mit Extended-Pulsed Fidaxomicin bei paralleler Antibiotikatherapie

Parallel zur Fidaxomicin-Therapie wurde eine Behandlung mit hochdosiertem Cotrimoxazol (TMP-SMX) intravenös in Kombination mit Prednisolon zur Therapie der Pneumocystis jirovecii-Pneumonie (PjP) eingeleitet. Die geplante Therapiedauer für die PjP-Therapie betrug 3 Wochen. Unter Berücksichtigung dieser prolongierten parallelen Antibiotikatherapie erfolgte ab dem fünften Tag eine Umstellung des Fidaxomicin-Regimes von der standardmäßigen 10- tägigen Therapie, auf das Extended-Pulsed Dosierungsschema. Diese Entscheidung basierte auf der Annahme, dass nach einer 10-tägigen Therapie mit Fidaxomicin, während einer gleichzeitigen prolongierten systemischen Antibiotikatherapie mit TMP-SMX, ein hohes Rezidivrisiko für eine CDI-Rekurrenz zu erwarten war. Das Extended-Pulsed Schema ermöglicht eine kontinuierliche Behandlung über einen längeren Zeitraum, um dieses erhöhte Rezidivrisiko zu minimieren. Die Patientin konnte nach erfolgreich durchgeführter Bronchoskopie extubiert werden und benötigte im weiteren Verlauf im Wechsel eine nicht-invasive Beatmung (NIV) sowie High-Flow-Sauerstofftherapie. Am 9. Krankenhaustag war eine Verlegung von der Intensivstation auf die Normalstation möglich.

Klinischer Verlauf und Transition zur ambulanten Versorgung

Die Patientin erhielt insgesamt 2 Wochen hochdosiertes intravenöses Cotrimoxazol für die PjP-Therapie, bevor diese dann in eine orale Fortsetzung für eine weitere Woche überführt wurde. Nach Stabilisierung ihres klinischen Zustands und Entlassung aus dem Krankenhaus konnte die Patientin in die Häuslichkeit entlassen werden. Es kam zu keinen Rezidiven und die Patientin wurde in ein Nachsorgeprogramm bei Kolonkarzinom aufgenommen.

Entlassmanagement und Arzneimittelversorgung mittels Entlassrezept

Ein zentraler Aspekt des weiteren Behandlungsverlaufs war das Entlassmanagement. Die Patientin erhielt zur Weiterversorgung ein Entlassrezept für die Fortsetzung der Extended-Pulsed Fidaxomicin-Therapie bis zum 25. Behandlungstag. Dieses Rezept ermöglichte eine nahtlose Kontinuität der CDI-Behandlung. Die strukturierte Übergabe in die ambulante Versorgung durch das Entlassrezept sicherte die kontinuierliche therapeutische Versorgung über die stationäre Grenze hinweg.

Einige wenige Besonderheiten sind beim Entlassrezept zu bedenken:

• Das Entlassrezept kann sowohl als E-Rezept, als auch als Muster-16-Rezept („roter Vordruck“) ausgestellt werden. Bei letzterem ist eine additive Kennzeichnung mit „Entlassmanagement“ im Personalienfeld notwendig.
• Die Verordnung kann nur durch Krankenhausärzte und -ärztinnen mit abgeschlossener Facharztausbildung erfolgen.
• Das Rezept ist nur für 3 Werktage (inklusive Ausstellungsdatum) gültig
• Arzneimittel dürfen nur in der kleinsten Packungseinheit rezeptiert werden. Bei Fidaxomicin ist dies unproblematisch, da das Präparat (Dificlir^®) nur in einer Packungsgröße zu 20 Tabletten à 200 mg erhältlich ist. Diese Packungsgröße entspricht exakt einem vollständigen Standard-Behandlungszyklus.

Conclusio

Dieser Fall verdeutlicht die Bedeutung des Extended-Pulsed Fidaxomicin-Schemas bei CDI-Patienten, bei denen eine prolongierte Antibiotikatherapie notwendig ist. Dieses Schema stellt somit ein wichtiges Instrument dar, um die CDI-Therapie über längere Zeiträume zu gewährleisten und Rezidive zu verhindern – besonders bei Patienten mit komplexen medizinischen Konstellationen. Mittels Entlassrezept gelingt eine Transition und Fortführung der Therapie im ambulanten Bereich.

Disclaimer: Bei dem präsentierten Fallbeispiel handelt es sich um eine fiktive Patientenkasuistik.